國立彰化師範大學實習學生 撤銷／終止 教育實習申請書

製表日期：114/5

姓名	就讀 系所
實習 日期	年 月 日起	學號
實習 學校	實習 科別
原 因	讀研究所或博士班，就讀學校及科系為 。 其他(請簡要敘明原因，可檢附相關證明文件) 。
參加 實習 情形 (擇一 勾選)	尚未前往報到，辦理撤銷教育實習 報到後並未前往實習(辦理終止實習，另填下一頁退還實習輔導費申請表) 已完成報到程序並參與實習，應辦理終止實習(未逾實習期間三分之二【四個月】，另填下一頁退還實習輔導費申請表)，總計實習期間自 年 月 日起至 年 月 日止，共計 月 天。
彰化 師大 指導 教授	指導教師簽名：___________________________________________ （倘輔導系所尚未指派實習指導教師，此欄位請輔導系所主管核章）
彰化 師大 畢結業 系所	實習 學校 單位 主管

申請人： 申請日期： 年 月 日

通訊電話：

備註：

一、本表僅作為撤銷或是終止實習與否證明之用。

二、本表請於申請日起10日內送回本校師資培育中心實習輔導組。

國立彰化師範大學實習學生 撤銷／終止實習

退還實習輔導費申請表

學生姓名	學號
身份證號碼	手機
郵局局號帳號(共14碼)
實習期間： 實習前撤銷(尚未報到) 實習未逾實習期間三分之一(二個月) 實習逾實習期間三分之一，未逾實習 期間三分之二(四個月)	退費明細： 實習輔導費全退 元 保險費全退 元 退實習輔導費三分之二 元 退實習輔導費三分之一 元 (本欄由實習組填寫，申請人請勿填寫)
合計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。 *附本人撤銷/終止教育實習申請書影印本、繳費收據及郵局帳號影本。
備註： 一、實習前辦理撤銷—全退（包含保險費）。 二、實習後未逾實習期間三分之一辦理終止實習者（二個月）—退還實習輔導費三分之二，保險費不予退費。 三、實習後逾實習期間三分之一，未逾實習期間三分之二辦理終止實習者（四個月）—退還實習輔導費三分之一，保險費不予退費。 四、實習逾實習期間三分之二辦理終止實習者，均不予退費。

主計室審核： 師培中心：

出納組審核： 校 長：