公費生義務輔導時數紀錄表

系 所
學 號
姓 名
課輔單位名稱

一、服務日期及內容

序號	服務日期	服務內容	起迄時間	時數	課輔單位 簽章
1	時 分 至 時 分
2	時 分 至 時 分
3	時 分 至 時 分
4	時 分 至 時 分
5	時 分 至 時 分
6	時 分 至 時 分
7	時 分 至 時 分
8	時 分 至 時 分
9	時 分 至 時 分
10	時 分 至 時 分
本表總計時數	小時
公費生輔導教師	系所主管

＊每次服務需包含課業輔導，服務時數以整點計，未滿半小時不予採計，請每一服務單位填寫一份完整紀錄，本表不敷使用請再自行下載列印。請逐次記錄

＊本表每學期期末請公費生填寫並依檢核資料之順序整理完成後，請公費生指導教授、系所主管簽核後，擲送師資培育中心彙辦。課輔單位若有製發志工服務證明請同學自行保存，不須加附於本表中。

二、課業或身心輔導紀錄

課輔單位	輔導日期
輔導學生
輔導紀錄內容	輔導對象 概述

輔導目標 與方式

個案或 學生進度

反思

對課輔單位 建議事項

三、課業或身心輔導評量表（課輔單位填寫）

課輔單位
公費生姓名
輔導期間	年 月 日至 年 月 日
輔導時數	小時	評量日期	年 月 日
評量項目	評 量	說明
服務態度	□優 □尚佳 □待加強
輔導能力	□優 □尚佳 □待加強
創意或影響力	□優 □尚佳 □待加強
反思能力	□優 □尚佳 □待加強
總評(建議)
課輔單位	系所單位
課輔指導教師	教務主任/單位主管	公費生指導教授	系所主管