原住民公費生部落服務實習紀錄表

系 級	學 號
姓 名
部落名稱
服務實習期間	年 月 日 至 年 月 日

序號	服務實習 日期	服務實習內容	部落指導教師 簽章
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
本表總計	日

公費生輔導教師	學系主任/所長

＊每次服務以日計，未滿一日不予採計，一個部落單位填寫一張表格，本表不敷使用時請另行下載列印。

＊原住民公費生於畢業前完成填寫，並依檢核資料依序整理完成後送交系辦，再擲送師資培育中心彙辦。

二、部落服務實習紀錄

部落名稱
服務日期
輔導紀錄內容	部落 服務實習 內容概述

服務實習 目標與方式

反思

對部落單位 建議事項

三、服務實習評量表（部落單位填寫）

部落名稱
公費生姓名
服務實習期間	年 月 日至 年 月 日
服務日數	日	評量日期	年 月 日
評量項目	評 量	說 明
服務態度	□優 □尚佳 □待加強
輔導能力	□優 □尚佳 □待加強
創意或影響力	□優 □尚佳 □待加強
反思能力	□優 □尚佳 □待加強
總評(建議)
部落單位	本校師培學系
部落指導人員	管理人員簽章	公費生指導教師	學系主任/所長

＊本表每學期期末請輔導學校、單位填寫，由師培學系系辦擲送師資培育中心彙辦。